بازبینی

انجام پایان نامه

بازبینی

سندرم کلاینفلتر و aneuploidies کروموزومی

چکیده

اصطلاح سندرم کلاینفر (KS) مجموعه ای از اختلالات کروموزومی را توصیف می کند که در آن حداقل یک کروموزوم X اضافی برای یک کاریوتایپ مذکر هنجار وجود دارد، آنیوپلوییدیِ ۴۶, XY,XXY رایج ترین اختلال کروموزوم های جنسی در انسان است، با میزان شیوع ۱ در ۵۰۰ مذکر. بقیه آنیوپلوییدی های کروموزومیِ جنسیتی نیز توصیف شده اند، هرچند کمتر رایج هستند،  در هر ۱۷۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ تولد منجر به افراد مذکر، ۴۸,XXY & 48, XXXY دیده شده است. احتمال وقوع ۴۹, XXXXY در ۸۵۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰۰ متولد مذکر،  ۱ است. بعلاوه، ۴۶,XX در نرها وجود دارد که با جابجاییِ مواد Y موجود در منطقه ی تعیین جنسیت (SRY) به کروموزوم X در حین تقسیم سلول پدر، حاصل می شود. تحلیل های سیتوژنتیکی برای عیب شناسی کامل ضرورت دارد و تفاوت های بارزتر در ویژگی های فیزیکی با افزایش تعداد کروموزوم های جنسی در ارتباط هستند. در صورتی که عیب شناسی پیش از تولد صورت نگیرد، ۴۷,XXY مذکرها ممکن است با نشانه های دقیق کلینیکی که به سن مربوطند ارائه شود. انجام پایان نامه کارشناسی ارشد کودکی که در سن مدرسه رفتن است ممکن است دارای تأخیر در یادگیری زبان، اختلالات آموزشی، یا مشکلات رفتاری باشد. بچه های بزرگتر یا نوجوان ها ممکن است طی ارزیابی غدد درون ریز بررسی شوند تا رشد ناقص یا به تأخیر افتاده ی بلوغ از نظر اختگی، و ژنیکوماستی  ارزیابی شود. بزرگترها اغلب از نظر ناباروری و یا سرطان پستان بررسی می شوند. درمان جایگزینی با آندروژن باید در بلوغ صورت گیرد، تقریباً در سن ۱۲ سالگی، تا دوز کافی را به منظور حفظ غلظت سرم تستوسترون، استرادیول، و هورمون تحریک کننده فولیکولِ (FSH) مناسب با سن فرد را افزایش دهد. اثرات آن بر پیشرفت های شناختی و فیزیکی با تعداد Xs های اضافی بالا می رود و هر X اضافی با کاهش بهره ی هوشی از ۱۶-۱۵ مرتبط است.

نام بیماری ها و مترادف هایشان  

سندرم کلاینفلتر (KS) XXY نر، XX نر- XXYY نر- XXXY نر- XXXXY نر

اصطلاح سندرم کلاینفلتر مجموعه ای از اختلالات کروموزومی را توصیف می کند که در آن حداقل یک کروموزوم X اضافی به ۴۶,XY کاریوتایپ مذکر هنجار اضافه شده است. شکل قدیمی آن رایج ترین اختلال کروموزومی است که در آن یک کروموزوم X اضافی به کاریوتایپ  ۴۷,XXY منجر می شود. بر روی افراد مشکوک به این سندرم مطالعاتی صورت گرفته است، کاریوتایپ هایی نیز دیده شده است، مثل ۴۸,XXYY- 48,XXXY- & 49, XXXXY .

پیش زمینه

در سال ۱۹۴۲، دکتر هری کلاینفلتر گزارشی از ۹ مرد با یک صورت فلکی از ویژگی ها را منتشر کرد: اختلالات بیضه، افزایش گنادروپین ادرار، macroorchidism، eunuchoidism، آزواسپرم، و ژنیکوماستی. باورها بر این بوده که آنها به دلیل یک اختلال درون ریز نامشخص بوده است. در ابتدای دهه ی ۷۰، برخی از مراکز اقدام به غربالگری نوزادان از نظر ناهنجاری های کروموزوم جنسی کردند، چرا که در این شرایط نیاز به اطلاعات دقیق و صحیح برای پیشرفت بچگی بود. مطالعات قبلی افراد XXY ، نشان بسیاری از افراد مبتلا را در بر داشت، چون این بیماران از محیط های روانی یا جزایی آمده اند، جایی که تعداد بسیاری از مردان غربالگری می شوند. این مطالعات ریسک ناکارآمدی ذهنی و مشکلات رفتاری را در بر داشت. مطالعات آتی به طور بی غرضی نتایج خود را در سال های اخیر منتشر کرده اند، واضح است که اکثر پسرهای XXY ، نقائصی را در توانایی های زبانی و گفتار نشان می دهندکه به املا و خواندن مرتبط است. اما اکثر مردهای XXY نه همه، که دارای بیضه های کوچک، افزایش سلول های لیدیگ، اسکلروز لوله ای، و فیبروز بینابینی هستند نابارور می باشند. انزال آنها معمولاً آزواسپرم است، و میزان تستوسترون آنها عموماً پایین تا پایین- نرمال است.

معیار تشخیص

تحلیل های سیتوژنتیک برای عیب یابی کامل و تفاوت های بارز در ویژگی های فیزیکیِ مرتبط با افزایش تعداد کروموزوم های جنسی ضرورت دارد. تحلیل های کروموزومی بر لنفوسیت های خون محیط ، یا روی امینوسیت ها یا پرزهای کریونیکِ گونه های قبل از تولد برای این غیب یابی به کار رفته اند.

در صورتی که این عیب یابی پیش از تولد صورت نگیرد، مذکرهای ۴۷,XXY با نشانه های بالینیِ مربوط به سن ارائه می شوند. مذکرهای ۴۷,XXY در طفولیت ممکن است از نظر هیپوسپادیاس، فالوس کوچک و یا بیضه بررسی شوند. پسر بچه های نوپا ممکن است در مهارت های زبانی تأخیر داشته باشند. در سن مدرسه، کودک تأخیر زبانی، اختلال آموزشی یا مشکلات اجتماعی/ رفتاری از خود نشان می دهد. بچه های بزرگتر یا نوجوان ها ممکن است طی ارزیابی غدد درون ریز بررسی شوند تا رشد ناقص یا به تأخیر افتاده ی بلوغ از نظر اختگی، و ژنیکوماستی  ارزیابی شود. بزرگترها اغلب از نظر ناباروری و یا سرطان پستان بررسی می شوند.

همه گیری

آنیوپلوییدی XXY رایج ترین اختلال کروموزوم های جنسی در انسان است، با میزان شیوع ۱ به ۵۰۰ در مذکرها. بقیه آنیوپلوییدی های کروموزومیِ جنسیتی نیز توصیف شده اند، هرچند کمتر رایج هستند،  در هر ۱۷۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ تولد منجر به افراد مذکر، ۴۸,XXY & 48, XXXY دیده شده است. احتمال وقوع ۴۹, XXXXY در ۸۵۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰۰ متولد مذکر،  ۱ است. نمونه هایی از مذکرهای ۴۶,XX نیز گزارش شده اند.

توصیف بالینی

  1. خصوصیات فیزیکی

پسرهای ۴۷,XXY دارای خصوصیات متفاوت صفتی هستند و نقائص بارز رریخت شناسی در چهره خود ندارند، در نتیجه آنها از بقیه پسرهای کاریوتایپ هنجار قابل تشخیص هستند. بیضه های کوچک تنها ویژگی نامتناقض فیزیکی در ۴۷,XXY است.

رشد/ قد

طفل ها و کودکان قد، وزن  و دور سرِ نرمالی دارند. افزایش قد بین ۵ تا ۸ سالگی قابل توجه است و نهایتاض به قد ۱۷۹٫۲+ ۶٫۲ سانتی متر منتهی می شود. افراد مبتلا بازوها و پاهای طویل تری دارند.

ویژگی های ثانویه ی جنسیتی

بسیاری از پسرهای ۴۷,XXY با نزدیک شدن به بلوغ، مایلند در اواخر بلوغ و اوایل بزرگسالی غلظت تستوسترون کاهش یابد. با کاهش تولید اندروژن، ویژگی های ثانویه ی جنسیتی به طور کامل توسعه نمی یابند، و ویژگی های eunuchoidism و ژنیکوماستی رشد می کنند. این عوامل به پراکندگی صورت، بدن و مو منجر می شود. گزارش ها از ۵۶ تا ۸۸ درصد متغیر است.

غدد تناسلی

 ویژگی های یکسان در مذکرهای ۴۷, XXY بیضه های کوچک، نرم با میزان بالایی از ماده محرک غده جنسی است. اندازه بیضه ها  معمولاً کمتر از ۱۰ میل در افراد ۴۷,XXY بعد از سن بلوغ است.

باروری

تقریباً اکثر بیماران که این سندرم را دارند نابارور هستند، گزارشات کمی از حاملگی بدون کمک گرفتن از فناوری های پزشکی وجود دارد. با معرفی روش تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسم، که اسپرم را از عمق بیضه ها خارج می کند، برخی از مردان مبتلا به این سندرم شانس پدر شدن را می یابند. مطالعات صورت گرفته روی ۴۲ مرد مبتلا به این سندرم نشان می دهد که میزان بازیابی اسپرم از هر بیضه ۷۲ درصد بود، و ۶۹ درصد از افراد اسپرم کافی برای تزریق داشتند. بنابراین، استخراج اسپرم از بیضه ها و تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسم در افراد مبتلا به این سندرم و آزواسپرمی در نظر گرفته می شود.

  1. ویژگی های فیزیولوژیکی

هوش

طیف وسیعی از بهره ی هوشی از زیر متوسط تا بالای متوسط است. طبق آزمون هوش وچلر، بهره ی هوشی کلامی معمولاً پایین تر از بهره ی هوشی عملکردی است. اکثر تفاوت های بین این دو به کمبودهای توانایی کلامی و قدرت پردازش و حافظه ی شنیداریِ  کاهش یافته، مربوط هستند.

 

توسعه ی زبان

مطالعات طولیِ مذکرهای ۴۷,XXY تمایلی برای نقائص زبانی را نشان می دهد که اغلب در طول سال های مدرسه باعث مشکلات آموزشی می شوند. اکثر این پسرها در مهارت های زبانی تأخیر دارند و همینطور تأخیر ملایمی در بیان واژگان واحد. این افراد نیز نشان داده اند که تولید زبان بیانی بیش از درک مطلب و مهارت های دریافتی تحت تأثیر است. الگوی نقائص شامل مشکلاتی در درک دستور گرامری پیچیده، مشکلاتی در تولید زبان شفاهی و ساختار شناسی، توانایی های بازیابی واژگان و ساختار های داستان شفاهی می شود. گوناگونی در نقائص کلامی و زبانی آنها در نمرات پایین تر مقیاس کلامی منعکس می شود که به طرز چشم گیری از نمرات مقیاس عملکردی کمتر هستند.

رفتار و شخصیت

شخصیت مذکرهای ۴۷,XXY متغیر است. طبق مطالعه ای آنها ترسو، نابالغ و کم حرف دسته بندی شده اند، با مشکلات مربوط به گروه همتای خود، در حالی که مطالعات دیگری که بر روی افراد ۴۷,XXY انجام شده آنها را مهربان، صمیمی، و مفید نشان می دهد. اکثراً ساکت، حساس، و کمرو توصیف شده اند. اکثر این افراد خود را حساس ترین، باهوش ترین و نا مطمئن نسبت همتای خود می دانند. اتفاق های زیادی از قبیل نگرانی، افسردگی، و سوء استفاده در نوجوانان مبتلا به این سندرم گزارش شده است. مشکلات زبانی تجربه شده توسط این افراد به چالش های رفتاری و اجتماعی مربوط می شود.

  1. c. مشکلات
  • خطر ابتلا به سرطان سینه در ۴۷,XXY نسبتاً بالاست، تقریباً ۲۰۰ برابر. دلیل آن ممکن است به خاطر نسبت استرادیول تستوسترون باشد که در افراد هنجار این مقدار متفاوت است.
  • مشکلات مربوط به غدد درون ریز شامل دیابت، کم کاری تیروئید، و هیپوپاراتیروییدی می شود.
  • بیماری های خود ایمنی، مثل لوپوس اریتماتوس، سندرم Sjogren و آرتریت روماتوئید در افراد مبتلا به این سندرم بسیار رایج هستند. مثل مونث های ۴۶, XX .
  • پیشروی رگ های واریسی و زخم های پا ممکن است از استاز وریدی حاصل شود.
  • کم شدن تراکم استخوان ها در ۲۵ درصد بیماران مبتلا به این سندرم رخ می دهد، احتمالاً تأثیر عدم شکل گیری استخوان، افزایش تحلیل استخوان یا هیپوگنادیسم را منعکس می کند.

 

اثر شناسی

اضافه بودن کروموزوم X در ۴۷,XXY منجر به پراگندگی از جدا نشدن کروموزوم میوز می شود، جاییکه یک کروموزوم  در حین تقسیم موفق به جدا شدن نمی شود، و یا در رشد تخم بارور از کروموزوم میوز جدا نمی شود. احتمال جدا نشدن کروموزوم X با پیشروی سن مادر افزایش می یابد.

اثرات وارده بر پیشرفت های فیزیکی و ذهنی با تعداد X های اضافی افزایش می یابد و هر X اضافی به کاهش بهره ی هوشی بین ۱۵-۱۶ ، زبانی که بیشتر تحت تأثیر بوده، بویژه مهارت های بیانی مرتبط است.

آزمون عیب یابی

 

تجزیه و تحلیل کاریوتایپ خون های محیطی معیار اصلی است.

افزایش هورمون محرک فولیکول (FSH) ، هورمون لوتئالیز کننده (LH) و استرادیول و پایین بودن سطح تستوسترون بدون درمان آن.

 

عیب یابی افتراقی

نمودهای فیزیکی این سندرم اغلب متغیرند. وقتی ویژگی های زیر در یک فرد مذکر که بیماری اش تشخیص داده نشده، دیده می شود، ممکن است یک تحلیل کاریوتایپ بیماری را نشان دهد:

  • بیضه های کوچک
  • ناباروری
  • ژنیکوماستی
  • پاها و بازوان طویل
  • نقائص کلامی و زبانی
  • ناتوانی در یادگیری و مسائل آموزشی
  • مشکلات روانی
  • مسائل رفتاری

 

مشاوره ی ژنتیک

احتمال عود بیماری در جمعیت های عمومی زیاد نیست. هیچ دلیلی دال بر این نیست که جدا نشدن کروموزم ها در یک خانواده ی خاص تکرار می شود.

تشخیص پیش از تولد

این سندرم می تواند پیش از تولد توسط مایع آمنیوتیک آمینوسنتز تشخیص داده شود. والدین باید طبق دیدگاه های اخیر و اطلاعات بی غرض مشاوره بگیرند.

مدیریت

درمان تستوسترون

درمان جایگزینی با تستوسترون باید در بلوغ شروع شود، تقریباً در سن ۱۲ سالگی، تا دوز کافی را به منظور حفظ غلظت سرم تستوسترون، استرادیول، و هورمون تحریک کننده فولیکول، FSH و LH مناسب با سن فرد را افزایش دهد. اثرات آن بر پیشرفت های کلی در رفتار و عملکرد کار منجر می شود. تستوسترون نیز اثرات طولانی مدتی دارد که ممکن است خطر پوکی استخوان، بیماری های خود ایمنی و سرطان سینه را کاهش دهد.

درمان گفتار

مشخصات اولیه و راهنمایی مقدماتی در پسرهای ۴۷,XXY بسیار حائز اهمیت است. درمان زبان/ گفتار بویژه در کمک به کودکان برای توسعه ی مهارت ها در درک و تولید زبان پیچیده تر ضرورت دارد.

درمان جسمی

درمان جسمی برای پسرهای مبتلا به هیپوتونی یا کسانی که در مهارتهای حرکتی تأخیر دارند در نظر گرفته می شود، این تأخیر در حرکت ممکن است بر صدای عضله، تعادل و هماهنگی بدن تأثیر گذار باشد.

درمان شغلی

اگر پسرهای ۴۷,XXY مبتلا به dyspraxia باشند، درمان شغلی/ حرفه ای است. بعلاوه، یک درمانگر شغلی ممکن است از طفل های مبتلا به ۴۷, XXY یا افرادی که مشکلات تغذیه ای دارند استفاده کند.

خدمات آموزشی

مذکرهای ۴۷,XXY باید به منظور سنجش دامنه ی ضعف ها و قوت هایشان، مورد ارزیابی جامع روانشناختی قرار بگیرند. اطلاعات بدست آمده از این ارزیابی ممکن است در طراحی منابع مناسب و جابه جاییِ کلاس ها مفید باشد. مشورت با یک متخصص اطفال در زمینه ی شناختی- پیشرفتی نیز پیشنهاد می شود.

بقیه  aneuploidi های کروموزم جنسی

۴۸,XXYY

مذکرهای ۴۸,XXYY  اغلب قد بلندند، تقریباً ۶ فوت. آنها ممکن است اخته باشند، با پاهای طویل، بدنی با موهای کم پشت، بیضه ها و آلت تناسلیِ کوچک، hypergonadotropic ، هیپوگنادیسم  و ژنیکوماستی. التهاب بافت های وریدی ممکن است به زخم های پا و واریس منجر شود. ضریب هوشی این افراد بین۶۰ تا ۸۰ است،  دارای تأخیر در گفتار  و نقائص آموزشی، رفتاری و اجتماعی. آنها معمولاً خجالتی هستند اما می توانند تهاجمی و بدون فکر عمل کنند. طی مطالعه ای که روی ۱۶ مذکر ۴۸,XXYYY و ۹ مذکر ۴۷,XXY ، ۵ تا ۲۰ ساله، صورت گرفته بود، مشخص شد که دسته ی اول  نسبت به دسته ی دوم دارای ضریب هوشی پایینتری هستند. گروه اول نیز دارای مشکلات بیش فعالی، تهاجم، و افسردگی هستند.  گروه اول از نظر بالینی متوسطند. بعلاوه این گروه در مقایسه با گروه دوم عملکرد انطباقیِ بسیار کمتری دارند.

۴۸,XXXY

این افراد ممکن است دارای قدی بلند یا متوسط با hypertelorism چشمی، برامدگی بینی صاف، پنج انگشتی، clinodactyly  و بیضه ها و آلت تناسلیِ کوچک باشند. ضریب هوشی شان معمولاً بین ۴۰ تا ۶۰  است و در گفتار بسیار تأخیر دارند. رفتارشان اغلب رشد نیافته است و منطبق با ضریب هوشی شان می باشد، و غالباً به عنوان افراد غیر فعال، وابسته و نه چندان تهاجمی توصیف می شوند.

۴۹,XXXXY

این افراد بسیار مبتلا هستند. آنها بیماری میکروسفالی را نشان می دهند، با قدی کوتاه، hypertelorism چشمی، برامدگی بینی صاف و درزهای کجی روی پلک. ممکن است زبان کوچکشان دو شاخه باشد، دارای شکاف کام و مشکلات قلبی ، پای ضربدری، و گود، پنج انگشتی و clinodactyly ، هیپوتنی با مفاصل تنبل و اندام تناسلیِ کوچک به همراه hypergonadotropic ، هیپوگنادیسم  باشند.  ضریب هوشی شان بین ۲۰ تا ۶۰ است. خجالتی و صمیمی هستند، گاهی تحریک پذیر و کج خلق، با آستانه ی تحملِ پایین و به سختی تغییر روال می دهند.

مذکر ۴۶,XX 

این نوع بیماری با جابجاییِ مواد Y موجود در منطقه ی تعیین جنسیت (SRY) به کروموزوم X در حین تقسیم میوزی، حاصل می شود.  وجود عامل تعیین جنسیت در کروموزوم X منجر به شکل گیری جنس مذکر می شود. اندام تناسلیِ این افراد معمولاً اندازه ای طبیعی دارد، اما ممکن است در آنها hypospadias یا chryptochidism دیده شود. همچنین در این افراد سطح تستوسترون با افزایش سطح LH و FSH کاهش می یابد و موجب ناباروری می شود.

خود ایمنی غدد درون ریز در سندرم ترنر

چکیده

پیش زمینه

سندرم ترنر توسط ناهنجاریهای ساختاری و عددیِ کروموزوم X ایجاد می شود. افزایش خود ایمنی و نیز بالا رفتن میزان اتو آنتی بادی ها نیز در بیماران ترنر دیده شده است. هدف از این بررسی ها انجام تحلیلی های گذشته است که بر روی ۶۶ بیمار مبتلا به این سندرم انجام شده بود.

روش ها

۶۶ بیمار ایتالیایی مبتلا به این بیماری به طور تصادفی به کار گرفته شدند. ارتباط بین سن، کاریوتایپ و وجود اختلالات خود ایمنیِ بالینی در آنها مورد بررسی قرار گرفت.

نتایج

از بین این ۶۶ بیمار، ۲۶ نفر دارای اختلالات تیروئید بودند،۱۴ نفر تیروئیدیت هاشیموتو به همراه hypothyroidism بالینی، و در گردش خون  ۱۲ نفر آنتی بادی های ضد تیروئید و در الگوی اکوی آنها  انتشار hypoechogenicity و هورمون تیروئید دیده شد. هیچ یک از این افراد مبتلا به بیماری Graves نبودند. ما خودایمنی تیروئید را در سه رده ی سنی بررسی کردیم،۹٫۹-۰، ۱۹٫۹-۱۰، ۲۹٫۹-۲۰٫ هیچ تفاوت چشمگیری بین آنها دیده نشد.

از بین این ۶۶ نفر، ۳۱ بیمار دارای کاریوتایپ ۴۵,X بودند، درون این گروه اول که ۳۱ نفر بودند، ۱۴ بیمار به تیروئید خود ایمنی مبتلا بودند . در گروه دوم که ۲۹ نفر بودند، ۱۹ نفر به موزاییسم ، ۵ نفر به حذف و ۵ بیمار به کروموزوم حلقه ای مبتلا بودند؛ از بین این ۲۹ بیمار ۷ نفر به تیروئید خود ایمنی مبتلا بودند. گروه سوم شامل ۶ بیمار مبتلا به ایزو کروموزوم X، و ۵ بیمار مبتلا به تیروئید خود ایمنی بود. در میزان خود ایمنی تیروئید تفاوت قابل توجهی بین این سه گروه دیده شد.

استنباط

داده های ما فراوانی بالای خود ایمنی تیروئید را بین بیماران ترنر در ایتالیا تصدیق می کند. بیماران مبتلا به ایزوکروموزوم X بیشتر در معرض ابتلا هستند. استفاده از اتو آنتی بادی ها و کنترل هورمون های تیروئید برای تشخیص اولیه بیماری و درمان آن مهم است.

واژگان کلیدی: سندرم ترنر، خود ایمنی، اتو آنتی بادی ها، بیماری تیروئید، تحلیل های کاریوتایپ.

پیش زمینه

سندرم ترنر توسط ناهنجاریهای ساختاری و عددیِ کروموزوم X ایجاد می شود. قد کوتاه و اختلالات غدد جنسی از ویژگی های بارز این بیماری هستند.شیوع ان در بین دخترانی که زنده متولد می شوند ۱:۲،۵۰۰ تا ۱:۳،۰۰۰ است، تقریباً در ۱۰ درصد مسائل خود به خودی کاریوتایپ ۴۵,X دیده شده. سندرم ترنر متداول ترین ناهنجاری کروموزومی است. بررسی های صورت گرفته روی این بیماران، افزایش خود ایمنی را در آنها نشان می دهد که احتمالاً به دلیل  فعل و انفعالات پیچیده ی ژنتیکی و عوامل محیطی هستند.

در میان اختلالات خود ایمنیِ مربوط به سندرم ترنر، تخمین زده شده که تیروئیدیت هاشیموتو بر روی ۵۰ درصد بیماران ترنر تأثیر گذاشته است. بقیه ی اختلالات خود ایمنیِ رایج: بیماری سلیاک، کولیت اولسراتیو، بیماری کرون، پسوریازیس، پرپورای ترومبوتیک ایدیوپاتیک، ویتیلیگو و آرتریت روماتوئید نوجوانان می باشند. طی بررسی های اخیر، تیروئیدیت لنفوسیتی در زنان ترنر و زنانی با نارساییِ اولیه تخمدان (POI) که از نظر کاریوتایپی نرمال هستند، رو به افزایش بوده است، عوامل مرتبط به نارسایی تخمدان مسئول این شرایط خود ایمنی هستند. در ضمن، عدم وجود دومین کروموزوم X نرمال، نیز به افزایش خطر خود ایمنی در بیماران ترنر مرتبط است.

بیماری های خود ایمنی تیروئیدی به این صورت دسته بندی می شوند، فعالیت لنفوسیتیِ ناهنجار، علیه آنتی ژن های خود، یعنی تریگلوبین (Tg) و thyroperoxidase . آنها تیروئیدیت هاشیموتو (HT) را احاطه می کنند، بیماری غالب T سلولی و بیماری Grave ، توسط پاسخ هومورال و وجود هورمون محرک ضد تیروئیدیِ آنتی بادیِ فرد گیرنده دسته بندی می شود.

اگرچه شیوع تیروئیدیت هاشیموتو در بیماران ترنر رو به افزایش است اماف

درصد های مختلفی برای وجود اتو آتی بادی تیروئید در گردش خون وجود دارد و بیماری های بالینی در گروه های مختلفِ افراد مورد آزمایش رخ می دهد. به علاوه، در اختلالات خود ایمنی تیروئیدی، شیوع کم بیماری Grave  دیده شده است.

برخلاف مطالعاتی که ارتباطی رایج را بین  ترنر و خود ایمنی تیروئیدی تصدیق می کند، داده های بدست آمده از ثبتیات دانمارک نشان می دهد که در مقایسه با زنان دانمارکی، افراد ترنر ۴ برابر بیشتر در معرض رشد بیماری های خود ایمنی غالب مردان هستند، بیماری هایی مثل، دیابتی های وابسته به انسولین. اسکلروزیس آمیوتروفیک جانبی، اسپوندیلیت انکیلوزان، آرتریت واکنشی، بیماری دوپویترن نمونه های دیگری از بیماری خود ایمنی غالب مردان هستند که می توانند بر بیماران ترنر اثر بگذارند. این پدیده نشان می دهد که با عملکرد نرمال تکثیر بر بقیه ی کروموزوم  X  در زنی با کاریوتایپ نرمال، جبران خسارت صورت می گیرد، و به علت یک مونو زومی ِ X ، یک آلل مضر در زنان  و مردان ترنر رخ خواهد داد.

روش ها

افراد

۶۶ بیمار ترنری بین ۲۹٫۸-۱ ساله، از یک بیمارستان کودکان در رم برای بررسی به کار گرفته شدند. تمام بیماران تحت تحلیل کروموزومی قرار گرفتند، تحلیلی که نشان داد وجود کاریوتایپ های   = ۴۷%  ۴۵,x  ، mosaic= 28.8% ، کروموزوم های حذفی= ۷٫۶% و حلقه ای ۷٫۶% و ایزو کروموزوم ها ۹٫۱% است. در میان ۳۱ بیمار با کاریوتایپ ۴۵٫x ، ماده ی SPY با تجزیه و تحلیل FISH بر روی ۲ بیمار حذف شد. طبق بررسی ها در یک بیمار برای مونوزومی X موزاییسم دیده شد و باز آرایش پیچیده ای که شامل کروموزوم ۲ و ۱۰ می شود.

عملکرد تیروئید در تمام بیماران ارزیابی شد. تعریف کم کاری تیروئید بر اساس سطح TSH است، FT3 طبیعی (triiodothyronine آزاد) و FT4 (تیروکسین آزاد). کم کاری تیروئید وقتی مشخص می شود که مقادیر ،TSH بیشتر از ۵mcUI باشند و  FT3 و FT4 کمتر از حد طبیعی باشند.

مسائل اخلاقی

از تمام بیمارن ترنر کمتر از ۱۸ سال کسب رضایت شد. تحقیق و بررسی توسط کمیته ی اخلاقیات بیمارستان مورد تأیید قرار گرفت.

کشف اتو آنتی بادی ها

سرم هر بیمار برای اتو آنتی بادی در راستای عملکرد تیروئید مورد ارزایابی قرار گرفت. سرم بیماران به روش کمیلومینسانس، سلول های جداری، قشر آدرنال و سلول های جزایر توسط ایمونوفلورسانس غیر مستقیم، استروئید ۲۱- هیدروکسیلاز، گلوتامیک اسید دکربوکسیلاز، پروتئین تیروزین فسفاتاز  IA2 و انسولین، برای اتو آنتی بادی به تریگلیسرید و TPO آزمایش شد. میزان کلیِ ایمونوگلوبولین,  ، ضد گلیادین ایمونوگلوبولین و آنتی ترانس گلوتامین نیز برای غربالگری سلیاک اندازه گیری شدند.

تجزیه و تحلیل آماری

متغیرهای کیفی به عنوان اعداد و درصدها توصیف شدند. برای مقایسه ی فراوانی این متغیرها در میان گروه های مختلف از آزمون x2 استفاده شد. نتایج نیز توسط نرم افزار Graphpad Prism  نسخه ی ۵ تحلیل شد.

نتیجه گیری

نشانه های خود ایمنی در بیماران ترنر

بیماری تیروئید خود ایمنی رایج ترین اختلال خود ایمنی است.

از بین این ۶۶ بیمار، ۲۶ نفر دارای اختلالات تیروئید بودند،۱۴ نفر تیروئیدیت هاشیموتو به همراه hypothyroidism بالینی، و در گردش خون  ۱۲ نفر آنتی بادی های ضد تیروئید و در الگوی اکوی آنها  انتشار hypoechogenicity و هورمون تیروئید دیده شد. هیچ یک از این افراد مبتلا به بیماری Graves نبودند. علاوه بر این، بیماری دیده شد که در ۳٫۵ سالگی مبتلا به T1D بالینی،  تیروئیدیت هاشیموتو ، و آلوپسی بود. شخصی ددر مقابل آنتی ژن ها آنتی بادی تولید می کرد اما هیچ نشانه ی بالینی از بیماری واضحی در او دیده نشد. ما خودایمنی تیروئید را در سه رده ی سنی بررسی کردیم،۹٫۹-۰، ۱۹٫۹-۱۰، ۲۹٫۹-۲۰٫ هیچ تفاوت چشمگیری بین آنها دیده نشد.

جدول ۲ تعداد بیماران ترنر مبتلا به خود ایمنی تیروئید را در گروه های مختلف کاریوتایپ ترسیم می کند. از بین این ۶۶ نفر، ۳۱ بیمار دارای کاریوتایپ ۴۵,X بودند، درون این گروه اول که ۳۱ نفر بودند، ۱۴ بیمار به تیروئید خود ایمنی مبتلا بودند . در گروه دوم که ۲۹ نفر بودند، ۱۹ نفر به موزاییسم ، ۵ نفر به حذف و ۵ بیمار به کروموزوم حلقه ای مبتلا بودند؛ از بین این ۲۹ بیمار ۷ نفر به تیروئید خود ایمنی مبتلا بودند. گروه سوم شامل ۶ بیمار مبتلا به ایزو کروموزوم X، و ۵ بیمار مبتلا به تیروئید خود ایمنی بود. در میزان خود ایمنی تیروئید تفاوت قابل توجهی بین این سه گروه دیده شد.

 

جدول ۲٫ توزیع تعدا بیماران مبتلا به خود ایمنی تیروئید در کاریوتایپ های مختلف

همچنین، در میان بیماران مبتلا به تیروئیدیت  هاشیموتو  و کم کاری تیروئید بالینی، ۳ نفر از ۱۴ بیمار مبتلا به بیماری بالینی هستند و اکنون تحت درمان با لوتیروکسین هستند.

جدول ۳٫ ویژگی های بیماران مبتلا به تیروئیدیت  هاشیموتو  

استدلال

شیوع رو به افزایشی از خود ایمنی در ترنر ثبت شده است. به ویژه، شیوع رو به افزایش ناهنجاریهای تیروئیدی گزارش شده است، به علاوه، در برخی مطالعات این شیوع بسیار متفاوت بوده است. این طیف وسیع نتایج به دلیل مجموعه ی جهت گیری ها، وجود اطفال در مقابل بیماران بزرگسال  و تفاوت های کاریوتایپی بوده است. به طور کلی ، اتو آنتی بادی تیروئید در درصد بالایی از بیمارانِ بین ۳٫۹ یا ۸۷% کشف می شود، در حالیکه نقائص تیروئید در ۴۰% از بیماران قابل تشخیص است. در اکثر مطالعات صورت گرفته بر روی اختلالات خود ایمنی تیروئید، شیوع آن فراتر از ۲۰% است.

جدول ۴٫ همه گیریِ بیماری خود ایمنی تیروئید در سندرم ترنر

با تجزیه ی گروهی متشکل از ۶۶ بیمار ترنر، شامل کودکان، نوجوانان، بزرگسالان جوان تا سن ۲۹٫۹، ما شیوع رو به افزایشی در خود ایمنی اندامی خاص را مشاهده کردیم.

ما متوجه شدیم که شیوع خود ایمنی تیروئید در مطالعات مان ۳۹٫۴% بود، ۲۱٫۲% از بیماران ما مبتلا به  تیروئیدیت هشیموتو هستند و ۱۸٫۲% به تیروئیدیت خود ایمنی بالینی. این داده ها شیوع افزایش یافته ی خود ایمنی تیروئید را در بیماران ترنر تأیید می کند.

در مقایسه با بررسی های مشابه، در مطالعه ای که روی ۷۵ بیمار ایتالیایی مبتلا به ترنر انجام شده بود، ناهنجاریهای تیروئیدی و اتو آنتی بادی تیروئید به ترتیب در ۲۰ و ۴۰ % از افراد رخ داده بود. شیوع آن با افزایش سن بالا می رود، در جوانترهای کمتر از ۱۰ سال از ۱۵% تا ۳۰% در مسن ترهای بالای ۳۰ سال متغیر است. شیوع خود ایمنی به طرز چشم گیری  بعد از سن ۱۳ سالگی تا رسیدن به دهه ی سوم زندگی افزایش می یابد.

همچنین تحقیقات مشابه ای در لهستان بر روی جمعیت ترنر صورت گرفته بود، طبق آن ۳۱% از بیماران ترنر در اواسط سن ۱۴٫۱، در گردش خون خود اتو آنتی بادی تیروئید داشتند، درحالیکه ۱۷% از آنها مبتلا به کم کاری تیروئید بودند. اتو آنتی بادی ها بعد از ۱۳ سالگی ظاهر می شوند، و از ۲۵٫۵ تا ۵۰% افزایش می یابند.

در ژاپن نیز بررسی هایی روی ۶۵ زن در سن های ۹±۳۰ ، محدوده ی ۶۱-۱۵ انجام شد: بیش از نیمی از بزرگسالان به اتو آنتی بادی تیروئید مبتلا بودند (۵۷%). به این نتیجه رسیدند که این میزان با سن در ارتباط است. شیوع آن در افراد زیر ۳۰ سال ۷% و در افراد بالای ۳۰سال ۱۴% بود. تحقیقی در مصر نشان داد که از ۸۰ بیمار هم گروهی و مبتلا به ترنر، ۶۷% مبتلا به اتو آنتی بادی  مثبت هستند.

 

 

نتیجه گیری

داده های ما شیوع بیماری خود ایمنی تیروئید را در بیماران ایتالیاییِ مبتلا به ترنر تأیید می کنند. بیماران دارای ایزوکروموزوم X مستعد رشد خود ایمنی تیروئید هستند. بعلاوه، تشخیص اولیه و کنترل هورمون های تیروئیدی برای تشخیص کم کاری تیروئید و اقدام درمانی مناسب، ضرورت دارد.